养老服务产业与居家养老的关系研究

养老服务产业的发展是关系到国计民生的经济发展战略。养老服务产业的发展不仅要符合我国的人口发展特点，而且要符合我国老年人的养老方式。探讨养老服务产业与居家养老之间的逻辑关系，对应对人口老龄化风险、持久促进经济增长都有重大的意义。文章通过研究发现，居家养老的巨大服务需求是养老服务产业发展的基础，居家养老坚持医养结合为养老服务产业发展指明了方向，居家养老依托社区管理是养老服务产业发展的方式。

当前我国的人口老龄化与经济结构转型是社会经济发展的热点问题。人口老龄化对于经济增长来讲是一把双刃剑，既是挑战又是机遇。挑战意味着劳动年龄人口的数量相较于退休年龄人口的数量要少，不利于经济增长；机遇意味着经济结构调整的方向明确，通过大力发展养老服务产业来实现经济增长。2017年2月28日《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划的通知》明确提出要坚持应对人口老龄化与促进经济社会发展相结合，实现可持续发展。

目前我国正走向深度老龄化，截止至2016年年末，我国60岁以上的老年人口2.3亿人，占总人口数量比例为16.7%，60岁以上老年人口抚养比是25.44%。全国老龄化程度最高的上海市，60岁以上老年人口457.79万人，占全市户籍总人口的31.2%，60岁以上老年人口的抚养比达到54.1%。我国目前老年抚养比即将达到本世纪中叶的测算水平，而上海市已经远远超过此数据，说明我国老龄化程度相当严峻，发展养老服务产业刻不容缓。2008年国家出台文件确定居家养老是我国的养老方式，2015年国家制订国民经济发展十三五规划时将养老服务与医疗卫生服务结合，强调其融合发展，积极探索长期护理保险制度的实践。2016年国家发布全面放开养老服务市场的政策文件，通过一系列政策措施提高养老服务产品的供给能力，使养老服务业成为促进经济社会发展的新动能。

居家养老即是就地养老，这种养老方式尊重老年人的生活习惯和社交环境。2016年10月，上海市老年人养老意愿调查显示，多数老年人不愿意离开家居环境接受照料，越是高年龄组的人群，在家的意愿越高。因此，居家养老服务应当扎根于社区，由社区来进行老年人居家养老的多层次服务体系的管理。养老服务产业与居家养老之间存在着相互作用的逻辑关系，只有深刻理解两者的关系才能认清养老服务产业的发展问题。

一、 居家养老的巨大服务需求是养老服务产业发展的基础

1. 促进养老事业对养老服务产业的带动作用。居家养老工作是我国养老事业的一项重要内容。目前，在加快社区居家养老服务建设的过程中，国家通过出资创办居家养老服务项目，并通过政府购买形式向低收入的身体失能老人提供免费的居家养老项目。上海市2001年开始的居家养老服务项目只面向受补贴的老年人，由于其强烈的示范效应，从2004年有许多的非补贴老年人开始购买服务，2012年受补贴老年人的覆盖面为3.4%，而购买居家养老服务的老年人覆盖面却达到4%。2016年受补贴老年人的覆盖面为2.77%，而老年人日间服务机构的服务覆盖面已达5.32%，助餐服务覆盖面达19.92%，这充分说明政府兴办居家养老实事项目，不仅使越来越多的老年人获益，而且也为我国的养老服务产业发展起到了以点带面的作用。

2. 居家养老的养老模式为养老服务产业提供发展平台。按照供需原理，养老服务产业的发展依赖于养老服务企业的发展，这与老年人的养老需求特点和养老服务的市场供给有着密切的联系。

（1）庞大的老年人基数为养老服务产业提供需求基础。2016年年末我国60岁以上老年人占比为16.7%，而上海市已达到31.2%。20世纪计划生育政策凸显出当前老龄化的特点，即纯老家庭和独居老人的数量持续增加，据预测，上海市未来步入老年阶段的人群中80%以上都是独生子女父母，空巢现象愈加明显。随着医疗条件的不断改善，老年人的预期寿命增加，长寿地区特征显现，2000年～2016年，上海80岁以上户籍高龄老年人口占总人口比重从2.3%提高到5.5%。

第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查显示，2015年我国城乡老年人中有照护服务需求的比例是15.3%，也就是说，有一成多的老年人需要社会化的养老服务。2015年，城乡老年人对于居家养老的服务种类有着明显的偏好，需求最为迫切的是上门看病服务，占比是38.1%；然后是上门家政服务，占比是12.1%，康复护理服务，占比是11.3%，心理慰藉服务，占比是10.6%，健康教育服务，占比是10.3%；需求较小的是日间照料服务，占比9.4%，助餐服务，占比8.5%，助浴服务，占比是4.5%。另据2014年十城市万名老年人居家养老状况调查报告显示，缺少家庭成员照顾的高龄老人和空巢独居老人迫切需要居家养老服务，家庭成员不能提供医疗护理服务的失能老年人同样也急需居家养老服务。老年人对身体健康情况较为关注，58.8%的老年人对健康讲座的服务需求最高；接着是对生活照料的需求，42.2%的老年人需要助餐服务，33.3%的老年人需要家政服务；然后是精神娱乐的社交需求，41.7%的老年人有棋牌娱乐的需求，38.0%的老年人有听读书报的需求，28.8%的老年人有球类活动的需求，27.3%的老年人有老年大学的需求；最后是医疗护理服务需求，27.7%的老年人需要上门看病服务、21.4%的老年人有康复服务需求、20.6%的老年人有长期照料的需求。现实中老年人的医疗康复护理、长期照料等服务的社会供给较少，36.9%的老年人接受市场提供服务，48.97%的老年人接受政府提供服务。在服务价格的接受程度上，老年人普遍认为对居家养老服务的价格应低于实际价格。

（2）日趋完善的社会保障体系为养老服务产业提供政策基础。近年来，为完善我国的多层次社会保障体系，国家出台了多部政策文件引导鼓励养老服务产业发展、增加养老服务的市场供给。2013年提出加快发展养老服务业，要通过加快政府职能转变，简政放权减少行政干预来积极引导社会力量成为养老服务业的主体，通过完善市场机制，净化市场环境，激发社会活力，满足多样化的养老服务需求。2015年提出鼓励民间资本参与养老服务业发展，再次明确了社会力量是养老服务业的主体，政府要积极发挥作用，鼓励民间资本以多种形式参与养老服务产业的发展。2016年提出全面放开养老服务市场，指出养老服务产业既是民生事业又是朝陽产业，为加快养老服务产业的发展，多项举措全面放开养老服务市场，发挥市场基础性的资源配置作用，加快推进养老服务业供给侧结构性改革，提升养老服务的有效供给。

二、 居家养老坚持医养结合是养老服务产业发展的方向

1. 居家养老的立法可以为养老服务产业发展指明方向。

（1）居家养老的服务根本在于医养结合。居家养老的养老场所固定在家庭，养老区域辐射至社区，由专业化的养老服务人员来为居家老年人提供生活照料、医疗护理及精神关爱抚慰等社会化服务。居家养老的服务以养为主，持续健康为宗旨，这就必然要求医疗卫生服务的介入。因此，居家养老的服务根本在于医养结合。医养结合的提出是符合老年人的生理和心理变化特点的，它是将日常生活照料的养老服务与医疗服务整合到一起，通过以较小的社会成本达到养老效用的最大化。根据2016年上海市老年人养老意愿调查显示，老年人对上门服务中的医疗服务需求和家政服务需求的比例几乎达到七成。

（2）居家養老的立法根本在于医养结合。2012年国家修订的《中华人民共和国老年权益保障法》中明确要求国家要建立并完善居家为基础的社会养老服务体系。医疗卫生机构应当为老年人提供健康及疾病诊治工作的同时，为其提供就医方便。在经济条件许可的情况下，医疗卫生机构可以开设家庭病床，为居家老年人开展巡回医疗、康复护理指导和身体健康检查等服务。因此，为更好保障老年人的养老权益，居家养老的立法应重在医养结合。发达国家在老年人的长期照料体系的建立有着成熟的经验，其中不可或缺的重要方面就是形成了与老年人养老照料相关的法律体系，这些立法既保障了老年人的晚年生活权益，又指明了养老服务产业的发展方向。以社会护理保险制度为例，1994年德国颁布了《长期护理保险法案》，而后逐渐形成了社会长期护理保险制度，日本在颁布了《老年福利法》和《老年保健法》之后，1997年正式颁布《老人护理保险法》，2000年正式实施社会长期护理保险制度。

2. 建立长期护理保险制度可以极大促进养老服务产业的发展。根据发达国家的经验，养老服务产业的发展在一定程度上与长期护理保险制度的建立和实施有着密切的关系。“十三五”规划中明确提出要探索建立长期护理保险制度。上海率先进行了尝试，2000年开展居家养老工作，对社区居家养老的老年人进行服务补贴，2004年建立了针对经济困难的失能老年人的居家养老服务补贴制度，从2000年受补贴老人4 790名到2016年的12.66万名，受惠的老年人数量呈几十倍的增长，受惠的补贴项目也由生活照料向医疗护理延伸。2013年起，上海市专门针对存在身体失能问题的高龄老人实行了一项医疗护理计划试点，主要面向80岁以上并且参加城镇职工基本医疗保险的户籍老年人，经评估达到相应护理等级的，实行医疗护理费用采取医保结算支付的试点，老人的自付比例为20%。

建立社会长期护理保险制度，从理论层面上看，可以以制度形式将老年人的养老护理方式、筹资方式以及给付方式进行详细规定，从实践层面上看，又可以通过养老服务需求调节服务供给，促进养老服务市场和医疗护理市场向基层社区的辐射，大大提高老年人就医的便捷性，提供个性化有针对性的老年医疗服务，同时也可以充分利用基层医疗卫生机构的医疗资源，减少老年人对于医院医疗资源的过度挤占。社会长期护理保险制度的建立和实施对于我国的养老服务产业的发展起着实质性的推动作用。

3. 健全家庭医生制度是养老服务产业发展的重要途径。老年人相较于年轻人对于医疗服务的需求更为旺盛，然而，我国目前的医疗卫生机构相对集中，优势医疗资源有限，很难为老年人提供长期的、跟踪诊疗的医疗服务。借鉴国外发达国家的经验，在基层社区开展家庭医生诊疗服务对于满足老年人的健康需求是非常有效的。我国的老年人采取的是居家养老，居住区域相对分散，在健康管理方面以区域为中心的社区管理更为容易。实行家庭医生制度可以有效地利用社区医疗资源，快速应对病人的就诊需求，提供个性化的跟踪服务，有利于转变目前我国以医院为中心的医疗卫生服务模式，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。我国在建立家庭医生制度方面进行了很多有益的尝试，2011年出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，积极地从家庭医生的培养、激励和考核等方面进行探索，为基层社区逐渐开展家庭医生制度做政策准备。2016年我国提出要推进家庭医生签约服务，明确不仅要增强老年人主动签约服务意愿，而且要通过建立签约服务激励机制，增强签约服务的吸引力，力争到2020年将签约服务扩大至全体人群，实现家庭医生签约制度全覆盖。

三、 居家养老依托社区管理是养老服务产业发展的方式

1. 社区管理为养老服务产业提供信息平台。老年人在退休之前的各项人事管理是由单位来完成，在退休以后，随着我国的社会保险制度改革深入，退休老人的养老服务逐渐社会化，养老金事宜的管理不再依靠单位。老年人在养老意愿上更喜欢居住在家中养老，因此，从老年人的养老管理上看，社区的属地管理是非常理想的，由社区来管理老年人的各项养老事务是必要的也是可行的。

当前，大多数老年人在身体条件允许的情况下更愿意选择单独居住，而非选择与子女同住，使得纯老、空巢家庭日益增多，然而，老年人在遇到身体的突发状况时，若无力自救的话将可能酿成悲剧，所以，居家养老老年人的健康信息需要由社区来跟踪管理。我国已经开始重视老年人养老中的医养结合问题，推动医疗服务向基层辐射，通过在基层医疗卫生机构为社区居家养老的老年人建立健康档案，跟踪老年人的健康状况，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床和康复护理等服务，大力实现老年人的医养结合目的。医养结合所建立的老年人社区健康信息化平台管理既有助于老年人的健康管理，又利于养老服务产业发展的信息支撑。上海市各县区已经在社区居家层面开展了积极探索。静安区、普陀区通过居家安防系统为独居老年人保驾护航，在居室安装人体红外感应和配备求助设施，及时为老年人居家安全提供有效保障和应急服务。徐汇区依托962 899为老服务平台，通过电脑、电话终端等多种渠道，为老年人提供包括电话主动关爱、紧急援助、定位服务和信息发布等各类居家养老服务。

2. 智慧养老是养老服务产业发展的新形式。科学技术的发展极大地改变了人们的生活方式，老年人的养老也不例外。传统的养老服务以劳动密集型为主，固定资本投入较少，然而，随着互联网技术深入人们的生活，养老服务产业的科技含量越来越高，云计算、大数据为特点的智慧养老逐渐成为新的养老服务提供方式。智慧养老是利用信息化手段、互联网和物联网技术，通过构建养老机构、社区和居家老人之间的信息交互平台，不仅可以为老年人提供实时高效的居家养老服务，而且可以大大地降低养老的服务成本。目前智慧养老已经上升到国家的战略层面。2013年，全国老龄委专门成立了“全国智能化养老专家委员会”，来为我国的智能化养老服务产业发展提供政策建议和科学方案。2015年国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，其中的重点行动之一就是要提出要支持智慧养老产业发展，鼓励健康服务机构利用云计算、大数据等技术为居家老年人提供长期跟踪、预测预警的健康管理服务。2017年，国家发布智慧健康养老产业发展行动计划，提出要到2020年，健康管理、居家养老等智慧健康养老服务的供给基本普及，基本形成覆盖全生命周期的智慧健康养老产业体系。

目前，上海市在智慧养老方面已经进行了有益的尝试，在市级层面上整体规划、统一部署，开发建设了养老服务信息系统，并根据养老服务需求的申请和评估启用了养老服务需求评估子系统、居家养老子系统和机构日常管理服务子系统；在区县层面，已有部分区县实现了养老服务的信息化管理，实现了居家老年人养老护理服务需求评估、服务分派和过程监管等的一体化，极大提高了服务效率；在社会层面，上海市出现一批以“智慧养老”为特征的社会组织和企业，将物联网、云计算、大数据、移动互联网等信息技术运用养老服务。2020年上海市将会在全市建立统一的智慧养老服务系统，该系统以市、区县、街镇三级结构设立信息平台，实现全人群覆盖的全过程监管的养老服务供给。

养老服务产业的发展不仅对我国多层次的社会养老服务体系的构建有着重大意义，惠及民生，而且对我国经济结构转型、产业升级指出新的经济增长点。然而，养老服务产业作为新兴产业，其发展仍在探索阶段，非常需要政府的政策规划、财力支持和有效实施，将养老服务产业的发展与居家养老的养老模式进行结合，探讨其两者的逻辑关系，为我国的老龄产业发展献计献策，也为我国走出一条具有国情特点和人口特点的养老服务产业道路提供有益思考。