居家养老概念辨析

本文对居家养老概念的不同认知角度进行了梳理，并从老年人的居住场所和养老服务来源两个角度对居家养老、家庭养老和机构养老进行了有效区分。在此基础上，深入剖析了居家养老四个方面的鲜明特征，即居家养老适用对象的广泛性、地位的基础性、服务需求的多样性和服务提供主体的多元性，这为认识居家养老的内涵提供了新的视角。

作为一种有效的养老方式，居家养老在整个养老体系中发挥着重要作用，居家养老也因此成为政府、学界关注的焦点。综览这方面的研究成果，学者们对居家养老内涵的认识仍是见仁见智，因此亟需对这一概念进行厘清与界定，以期能够为理论研究者和实际工作者提供参考，也为推进居家养老工作提供借鉴。

一、既有文献对“居家养老”的界定

目前，学者们对“居家养老”内涵的认识，主要基于以下三种视角：

1、经济社会发展的视角

这实质上是一种经济基础决定论，即认为在经济社会发展的不同阶段，具有不同形式的养老方式，二者一一对应，随着生产力的发展，养老方式也随之发生变迁。如张卫东（2000）认为，“社会生产力发展水平及生产方式决定相应的养老方式”，家庭养老和农业社会（以自然经济为主）相适应，“养儿防老”、“反哺模式”等观念是这种方式的典型体现；社会养老为主的养老方式与工业社会（生产力高度发达和社会财富异常丰裕）相适应，介于家庭养老和社会养老之间的居家养老模式和中国目前二元经济并存（传统农业和现代化工业并存）相适应，居家养老是“家庭养老和社会养老优势功能的互补结合”；市场经济的发展“导致养老方式的变化，是一种社会进步的现象，由家庭养老过渡到社会养老，是普遍规律”（袁缉辉，1995）。这方面，张文范（1998）也认为，“居家养老是养老机制的转变，是传统家庭养老的历史延伸”； “居家养老”的提出是人们思想认识上的一次飞跃，居家养老不与家庭养老、机构养老等养老形式并列，是“一种新的养老模式的总称”（陈大亚，1998）。丁建定（2013）就目前对居家养老存在的认知误区做了澄清，认为居家养老“源于工业化，其基本支持系统为社会关系，责任主体与支撑单位包括家庭、社会与政府。”，而传统的家庭养老则适应于农业社会，从家庭养老转变为居家养老，“既是工业化与城市化所使然，也是应对人口老龄化和家庭核心化的必然。”

2、养老场所的视角

这种观点认为，养老方式决定于老年人养老的地点，即在什么地方养老就称之为什么养老方式。如袁辑辉（1996）认为，居家养老（或家庭养老）和入院养老就是一对从养老场所划分的概念；在谈及有人将居家养老和家庭养老内涵混同时，杨宗传（2000）指出，居家养老“是指老年人养老的居住方式是在自己的家庭，而不是集中居住在各养老机构，即讲的是居住方式问题”，是指“老年人长期居住的熟悉社区及附近的居家养老服务机构向老年人提供的医护、家政、餐饮、旅游、娱乐、精神慰藉等各种方式的养老服务”（杨春华，2009）。俞贺楠等人（2011）则进一步明确指出，与家庭养老侧重于养老资源承担主体（谁提供）不同，居家养老侧重于居住方式上，和机构养老相对应，是“老年人在家居住”，由社区和社会为老年人提供服务的“一种社会化养老模式”。

3、养老体系的角度

这种观点将“居家养老”等同于“养老体系”，即认为居家养老并不是一种单一的养老方式，实质为多种养老方式的综合（涵盖机构养老、家庭养老以及社会养老等）。如有学者就认为居家养老是以“居家养老为形式，以社区养老服务网络为基础，以国家制度政策法律管理为保证，家庭养老和社会养老相结合的养老体系”（穆光宗，姚远，1999）；居家养老是社会养老与家庭养老的有机结合，是一种“半社会半家庭的养老模式”（陈军，2001）。相对而言，敬乂嘉和陈若静（2009）从协作的角度，认为居家养老是“将家庭养老和机构养老的合理要素结合起来，通过进一步整合社会、市场、政府、社区和家庭的养老功能，建立起新型的社会服务体系。”的观点较为新颖，但根本上仍是认为居家养老是一个养老体系，没有脱离前述观点的藩篱。

前述几种观点，从不同视角对居家养老的含义进行了界定，为本研究提供了诸多借鉴，特别是经济发展状态决定养老方式，居家养老和经济高速发展相伴而生的观点，有很强的现实意义。但有幾点需要明确：（1）家庭养老、居家养老和社会养老，对应于不同的经济发展阶段，但它们并没有必然的替代关系，严格意义上的家庭养老方式，在中国一些农村地区仍然存在；（2）居家养老和家庭养老是两个完全不同的概念，并非如有些学者认为二者是混同的（如袁辑辉，1995）；（3）居家养老只是一种养老方式，其单独一种并不能构成整个养老体系，养老体系的概念包含居家养老的概念。

为了厘清居家养老与其他养老方式之间的区别与联系，需要一种新的认识居家养老的纬度。

二、界定居家养老的新视角

从前文对既有文献的回顾中可以发现，学者们从不同的视角界定了“居家养老”的含义，但也存在一个突出的问题，即在区分居家养老、家庭养老、社会养老、机构养老等的含义时，使用了不同的分类标准，如在中国较早提出居家养老的袁辑辉（1996）认为家庭养老和社会养老应从养老资金来源和提供方式来划分，在家养老和入院养老主要从资金来源不同划分；俞贺楠及其合作者（2011）也认为，家庭养老与社会养老主要是从养老的经济来源上进行的区分，居家养老和机构养老侧重于养老居住方式，而社会养老和家庭养老侧重于提供养老资源的承担主体，家庭养老、社会养老、居家养老和机构养老在经济支持、生活照料、精神慰藉等方面既互相联系又相互区分。标准的不统一，实质上也为这几个概念的区分与界定带来了一定的难度。

在借鉴学者相关研究的基础上，笔者认为，对居家养老、家庭养老与机构养老进行区分，两个根本性的方面必须考量，即居住场所和服务来源。

1、居住场所

居住场所就是老年人的住所，即老年人是住在家里还是其他地方，这是很多研究对居家养老进行界定的一个主要依据，不再赘述。Higgins（1989）对在家养老和机构养老进行了深入研究，并将二者的不同之处归纳为机构与家的主要特征，包括老年人的居住环境的私密性、居住成员的熟悉程度及相互关系、接受服务的专业化程度、日常活动等方面。她进一步提出了辨别老年人选择的是机构养老或家庭养老的最简单途径，即老年人晚上休息的地点。因此，将老年人的居住场所作为对几种养老方式区分的一个纬度，具备一定的理论基础。

2、服务来源

随着年龄增长，人的身体机能呈下降趋势，因此，老年人要接受其他人为其提供的各种服务在情理之中。依据提供服务者与老年人的关系，可将服务的来源分为几种：家庭成员（或其他亲属）、专门的服务机构（包括一些社会组织）、家庭成员与服务机构的组合。当然，家庭成员提供的服务专业化程度相对较低，服务机构提供的专业化程度则比较高。关注养老模式中服务来源问题主要基于以下几方面的考虑：其一，比较几种养老方式中的服务问题是很多学者的旨趣所在，比如李凤琴和陈泉辛（2012）就从服务发生场所、服务的专业化程度、社会认同程度、资金来源、运行机制、信息获取程度等六个方面对家庭养老、居家养老和机构养老的进行了比较分析；其二，和马斯洛的需求层次理论相契合，老年人所需要的服务也是分层次的，生活照料、卫生保健等是最基本的服务；伴随老年人生活水平的提高，体育健身、文化教育以及权益维护等服务需求逐渐突出；此外，一部分老年人的情感孤独与心理健康问题迫切需要解决，与之对应的精神慰藉服务的需求也逐渐增大。这些服务的提供，已经超出了单一主体所能及的范围；其三，这也是福利多元主义理论的内在要求。福利多元主义（welfare pluralism）是指：“福利提供不应局限于政府一家，而应由多个部门（如志愿部门、私营部门和非正式部门）共同提供。”政府、市场和家庭在养老服务中依据各自特点，既实现了优势互补，又可以很好地满足老年人的服务需求；即控制了福利开支，又减轻了政府在福利提供中的负担。因此，福利多元主义的主张在现实中具有很强的可操作性。

依据老年人是否在家养老，分为在家和不在家两种；依据前文对养老服务来源的分析，将后两种服务来源（专门的服务机构、家庭成员与服务机构的组合）合并为其他组织和个人，服务来源也就成了两大类，则整个区间就分为了四部分。这四部分分别对应了不同的养老方式：

（1）家庭养老。这种方式下，老年人居住于自己家中，服务来源仅仅为其家人（及其宗亲）。正如前文一些学者的观点，家庭养老是传统社会（农业社会）最重要的养老方式，但进入现代社会后，随着经济社会的高速发展，特别是人口流动的加剧，原来的家庭结构、老年人的赡养方式以及养老观念也都发生了变化，家庭原有的养老功能已经逐步弱化，纯粹意义上的家庭养老已经变得比较少见。

（2）居家养老。这种方式下，和家庭养老一样，老年人居住于自己家中，但服务的来源已经较家庭养老发生了很大改变，由单纯的家人（及其宗亲）变为了其他社会组织和（或）个人，即服务的来源已经多元化，具有半社会化的特征，这也是居家养老和家庭养老最根本的区别。

（3）机构养老。这是一种社会化的养老方式，这种方式下，老年人不在家居住（只能居住于养老机构），和居家养老一样，其服务的来源也是多元的，当然也包括老年人的家人（及其宗亲），如老年人的亲属定期或不定期探望居住于养老院的老年人，并对其实施必要的服务等。

当然，这里的机构养老是一个比较宽泛的概念，老年疗养院、护理院、临终关怀机构、社会福利院、老年康复机构、托老所、敬老院、社区养老院等都属于机构养老的范畴。

（4）这种“养老方式”比较特殊，老年人不是居住在自己家里，但服务的来源却仅仅是自己的家人（及其宗亲），这在逻辑上行不通，在现实中也缺乏可行性，因此这种养老方式不存在。

依据上述对居家养老、家庭养老和机构养老的划分标准，对于居家养老，可以进行界定：所谓居家养老，是和机构养老、家庭养老等养老方式相区别，老年人居住在家中，以家庭为基础，以社区为依托，由家人和（或）专业的社会组织为老年人提供经济供养、生活照料和精神慰藉等服务的一种半社会化养老方式。

这一概念包含几方面内容：（1）居家养老是一种半社会化的养老方式，有别于家庭养老和机构养老，和家庭养老与机构养老一起构成了养老体系；（2）居家养老的居住地是老年人自己的家，服务来源多元，既有非专业的服务（主要是家人的服务），也有专业化的服务（由专业的为老服务组织提供）；（3）服务内容多样，包括经济支持、生活照顾和精神慰藉等，以满足居家老年人不同层面的服务需求。

三、居家养老的特征

前面从居住场所和服务来源两个纬度，在和家庭养老、机构养老比较的基础上，对居家养老的内涵进行了界定。为了更深入地认识居家养老，有必要进一步揭示出居家养老的特征。居家养老的特征主要表现在以下几方面：

1、居家养老适用对象的广泛性

中国人对“家”有特殊的情感——家使血缘关系得以延续，更是人们心灵的栖息地，因此有深刻的文化意蕴。据中国老年社会追踪调查（China Longitudinal Aging Social Survey，CLASS）2012年的结果显示，86.7%的老年人倾向于选择居家养老，并且老年人年龄越大越倾向于选择居家养老，收入越低也越倾向于选择居家养老（王轲，2017）。[18]和中国的观念相似，国外人也认为，“家”是物质维度（可见可感）、社会维度（人类关系）与文化维度（人的价值观、信仰等）等诸多方面的集合，不仅是仅容栖身的物质场所，更是一种情感寄托（Iecovich，2014），同時也能体现自我、保护自我、促进人格意识的形成（Gitlin，2003），正因如此，居家养老在国外也备受推崇。

适用对象的广泛性，也为进一步推进居家养老提出了更高的要求，做好居家养老服务工作，实质上也是在提升老年人福祉。

2、居家养老地位的基础性

居家养老适用对象的广泛性、中国传统文化对“家”的重视、养老积累不足的社会现实，共同决定了中国现阶段只能采用居家养老为主、机构养老为辅的养老格局，也即居家养老在养老体系中居于基础性的地位。这种基础性地位也和国外的养老服务发展实践相一致。西方国家已逐步放弃单纯的社区照顾模式，从而呈现出一个“从机构化到去机构化进而走向居家养老服务的过程”（丁建定，2013）。

当然，居家养老地位的基础性是相对于其他养老方式而言的，单纯的居家养老并不是养老的全部，居家养老与其他养老方式一起，共同组成完整的养老服务体系；同时，由于居家养老依托于社区进行，因此居家养老基础性作用的发挥，还需要社区完善的养老服务基础设施作为支撑。

3、居家养老服务需求的多样性

前面已述及老年人需求的多层次性，具体到居家养老，这也是养老服务需求多样性的体现：

首先，与老年人的衣、食、住、行密切相关的生活照料和护理类服务（如家政服务、购物、清洁、助浴等）是居家养老老年人最主要的服务，这和老年人的身体机能随年龄增长不断下降有关；

其次，居家养老老年人对医疗保健类服务（如健康咨询、卫生保健、陪同看病、上门护理、上门就诊、家庭病床等）的需求量也很大，这和前一类服务相比，属于老年人在基本生活服务满足之后对生活的更高层面的追求；

再次，精神慰藉类服务（如陪同聊天、婚介服务、娱乐、心理辅导等）的需求也日益突出，其原因主要有老年人离开工作岗位后的主体地位丧失、丧偶后的孤寂、子女长时间不在身边的“空巢化”等；

此外，突发情况下（如突然患病或发病）的救急（应急）类服务，对于部分老年人也不可或缺。

因此，居家养老老年人对居家养老服务的需求呈现出多样化的态势，已经不再满足于基本的生活需求，与更加幸福的晚年生活相关的服务也是他们追求的目标，这既和居家养老老年人自身身体状况相适应，又和马斯洛需求层次理论相契合。居家养老服务需求的多样性，就使为他们提供多样化的服务成为必要，这也就涉及居家养老服务提供主体的问题。

4、居家养老服务提供主体的多元性

作為居家养老理论支撑之一的福利多元主义认为，社会总福利的提供者除了国家（政府）外，还有市场、家庭等主体。就居家养老服务而言，国家（政府）是最主要但不是唯一的提供主体，家庭和市场都是居家养老服务的提供者。

在提供服务的具体过程中，家庭提供的服务最为直接，但专业化程度相对较低；市场受利润的驱动，不仅可以提供专业化的服务，而且可以实现服务的高效率；国家（政府）的直接程度和效率相对有限，但可以采用提供和生产相分离的方式，即将原本由国家（政府）直接提供的居家养老服务委托给有相应资质的社会组织，让这些社会组织为老年人提供服务，也即是采用政府购买居家养老服务的方式，政府是服务的最终提供者，承接服务的社会组织是服务的生产者，从而实现服务的专业化与专门化。

提供居家养老服务的多元主体之间并不是竞争与排斥的关系，而是相互协作、相互补充的，其共同目的都是为了给居家养老的老年人提供更完善、更贴心的服务。